Ex-voto com legenda na parte inferior – ilegível – e, na superior, descrição do quarto com a devota doente e a visão da Virgem concedendo a graça almejada. Com apenas algumas letras na legenda desgastada e raspada, só se pode supor que o pedido de socorro milagroso foi alcançado.
A cena do pedido se passa dentro de um quarto, com uma mulher deitada em uma cama de solteira. A julgar pelo desenho da pilastra em perspectiva e pela pintura da cama com pés trabalhados e cabeceira entalhada, a solicitante da graça era de posses. A visão de Nossa Senhora com o menino Jesus ocorre no mesmo ambiente, como se fosse aberta uma terceira porta para ocorrer a aparição. Sobre rolos de nuvens, a Virgem surge coroada segurando um ramo de flores, e o menino Jesus, em seu colo, também com um ramo, abençoa a mulher.
As cores dominantes são ocre para o fundo da legenda e as paredes, e alaranjadas para o piso. Tonalidades cinza e pretas estão nos riscos dos desenhos e cama. A moldura, muito raspada, tem matizes lilás.
